ご契約の流れQ&A会社案内勧誘方針プライバシーポリシー住所変更お問い合せ

傷害医療費用補償特約
<用語の定義>
(1)この特約において、次の用語の意味は、それぞれ次の定義によります。
用語 定義
一部負担金 法令等の定める治療料金の一部を被保険者が負担するものをいいます。
差額ベッド代 被保険者以外の医師の指示により、選定療養に定める特別の療養環境の提供にあたるベッドまたは病室の使用料をいいます。
傷害医療費用保険金額 保険証券記載のこの特約の保険金額をいいます。
転院 入院している被保険者が治療・検査を受けるために、被保険者以外の医師の指示によって他の病院に移ることをいいます。
病院等 病院または診療所をいいます。
保険金 傷害医療費用保険金をいいます。
免責金額 被保険者の自己負担額で、保険証券記載の免責金額をいいます。
労働者災害補償制度 次のいずれかの法律に基づく労働者災害補償制度をいいます。
@ 労働者災害補償保険法
A 国家公務員災害補償法
B 裁判官の災害補償に関する法律
C 地方公務員災害補償法
D 公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律
(2)この特約における法令は、それぞれ次のとおりとします。
法令(公布年/法令番号)
公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律(昭和32年法律第143号)
国家公務員災害補償法(昭和26年法律第191号)
裁判官の災害補償に関する法律(昭和35年法律第100号)
地方公務員災害補償法(昭和42年法律第121号)
労働者災害補償保険法(昭和22年法律第50号)

第1条(この特約の適用条件)
この特約は、この保険契約に傷害補償特約が付帯されており、かつ、保険証券にこの特約を付帯する旨記載されている場合に適用します。

第2条(保険金を支払う場合)
(1)この特約において普通保険約款第1章基本条項<用語の定義>の「支払事由」とは、被保険者が傷害を被り、その直接の結果として、治療を受けた場合に、その被保険者が次に掲げる費用を負担したことによって損害を被ったことをいい、当会社はその損害に対して、この保険契約に適用される普通保険約款等の規定に従い保険金をその被保険者に支払います。ただし、保険事故の発生の日から365日を経過した後の費用に対しては、保険金を支払いません。
@ 被保険者が治療のために病院等に支払った費用(注)
A 入院、転院または退院のための被保険者に係る移送費および交通費
B 被保険者以外の医師の指示により行った治療に関わる費用、被保険者以外の医師の指示により購入した治療に関わる薬剤、治療材料、医療器具の費用またはその他被保険者以外の医師が必要と認めた費用
(注)公的医療保険制度における一部負担金、差額ベッド代およびその他被保険者が病院等に支払った費用をいいます。
(2)(1)@からBまでの費用に対して、次のいずれかの給付等がある場合は、その額を、被保険者が負担した(1)の費用の額から差し引くものとします。
@ 公的医療保険制度または労働者災害補償制度を定める法令の規定により被保険者に対して行われる治療に関する給付(注1)
A 被保険者が負担した(1)の費用について第三者より支払われた損害賠償金
B 被保険者が被った損害を補償するために行われたその他の給付(注2)
(注1)公的医療保険制度または労働者災害補償制度を定める法令の規定により、一部負担金を支払った被保険者に対して、その支払った一部負担金に相当する額の範囲内で行われるべき給付(注3)を含みます。
(注2)他の保険契約等により支払われた傷害医療費用保険金に相当する保険金または共済金を除きます。
(注3)いわゆる「附加給付」をいいます。

第3条(傷害医療費用保険金の支払額)
(1)当会社が支払う保険金の額は、1回の保険事故につき、次の算式により算出された額とします。
保険金の額損害の額(注)免責金額
(注)前条に掲げられた費用の総額とします。
(2)(1)の規定にかかわらず、当会社が支払う保険金の額は、1回の保険事故につき、保険金額をもって限度とします。

第4条(他の保険契約等がある場合の保険金の支払額)
(1)第2条(保険金を支払う場合)の損害に対して保険金または共済金を支払うべき他の保険契約等がある場合において、それぞれの支払責任額の合計額が、損害の額を超えるときは、当会社は、次に定める額を保険金として支払います。
@ 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合
この保険契約の支払責任額
A 他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合
損害の額から、他の保険契約等から支払われた保険金または共済金の合計額を差し引いた残額。ただし、この保険契約の支払責任額を限度とします。
(2)(1)の損害の額は、それぞれの保険契約または共済契約に免責金額の適用がある場合には、そのうち最も低い免責金額を差し引いた額とします。

第5条(事故の通知)
(1)傷害補償特約第13条(事故の通知)(1)および(2)の場合において、保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき者は、他の保険契約等の有無および内容(注)について、遅滞なく当会社に通知しなければなりません。
(注)既に他の保険契約等から保険金または共済金の支払を受けた場合には、その事実を含みます。
(2)保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき者は、(1)、傷害補償特約第13条(事故の通知)(1)および(2)のほか、当会社が特に必要とする書類または証拠となるものを求めた場合には、遅滞なく、これを提出し、また当会社が行う損害の調査に協力しなければなりません。
(3)保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき者が、正当な理由がなく(1)、(2)、傷害補償特約第13条(事故の通知)(1)または同条(2)の規定に違反した場合、またはその通知もしくは説明について知っている事実を告げなかった場合もしくは事実と異なることを告げた場合は、当会社は、それによって当会社が被った損害の額を差し引いて保険金を支払います。

第6条(保険金の請求)
(1)この特約にかかる保険金の当会社に対する保険金請求権は、被保険者が第2条(保険金を支払う場合)(1)の費用を負担した時から発生し、これを行使することができるものとします。
(2)被保険者または保険金を受け取るべき者が保険金の支払を請求する場合は、別表に掲げる書類のうち当会社が求めるものを提出しなければなりません。

第7条(代位)
(1)傷害補償特約第16条(代位)の規定にかかわらず、第2条(保険金を支払う場合)の損害が生じたことにより被保険者が損害賠償請求権その他の債権を取得した場合において、当会社がその損害に対して保険金を支払ったときは、その債権は当会社に移転します。ただし、移転するのは、次の額を限度とします。
@ 当会社が損害の額の全額を保険金として支払った場合
被保険者が取得した債権の全額
A @以外の場合
被保険者が取得した債権の額から、保険金が支払われていない損害の額を差し引いた額
(2)(1)Aの場合において、当会社に移転せずに被保険者が引き続き有する債権は、当会社に移転した債権よりも優先して弁済されるものとします。
(3)保険契約者、被保険者および保険金を受け取るべき者は、当会社が取得する(1)または(2)の債権の保全および行使ならびにそのために当会社が必要とする証拠および書類の入手に協力しなければなりません。この場合において、当会社に協力するために必要な費用は、当会社の負担とします。

第8条(傷害補償特約との関係)
(1)この特約が適用される場合には、傷害補償特約第16条(代位)の規定は適用しません。
(2)この特約については、傷害補償特約のうち次に掲げる規定中「保険事故による支払事由に対しては、変更前料率の変更後料率に対する割合により、保険金を削減して支払います。」とあるのは「この特約第2条(保険金を支払う場合)(1)の費用に対しては、変更前料率により計算した保険料によって変更後料率で契約することができる額を保険金額として支払います。」と読み替えて適用します。
@ 第10条(職業または職務の変更に関する通知義務)(3)
A 第11条(保険料の返還または追加保険料の請求−職業または職務の変更に関する通知義務の場合)(3)

第9条(準用規定)
この特約に定めのない事項については、この特約の趣旨に反しないかぎり、傷害補償特約の規定を準用します。

別表 保険金請求書類
提出書類
1.保険金請求書
2.保険証券
3.当会社の定める事故状況報告書
4.公の機関(やむを得ない場合には、第三者)の事故証明書
5.傷害の程度を証明する被保険者以外の医師の診断書
6.費用を支払ったことを示す領収書
7.被保険者の印鑑証明書
8.診療明細書
9.当会社が被保険者の症状・治療内容等について医師に照会し説明を求めることについての同意書
10.委任を証する書類および委任を受けた者の印鑑証明書(保険金の請求を第三者に委任する場合)
11.その他当会社が普通保険約款第1章基本条項第16条(保険金の支払時期)(1)に定める必要な確認を行うために欠くことのできない書類または証拠として保険契約締結の際に当会社が交付する書面等において定めたもの
注 保険金を請求する場合には、上記の書類のうち当会社が求めるものを提出しなければなりません。

引受保険会社:AIG損害保険株式会社 さいたま営業支店営業第二課
取扱代理店:木村総合保険事務所有限会社